Historia

Una mujer de 34 años asiste de urgencia a la clínica para que su hijo de 8 años (que sufre de asma) reciba nebulizaciones.

La mujer se desempeña como personal administrativo de un banco.

Las enfermeras atienden a su pequeño y le sugieren ir al servicio de Psicología para calmar sus “nervios”. Ella se presenta en el consultorio y se pone llorosa al hablar del problema.

Menciona que ha estado muy preocupada por su hijo (lo cual es natural) y que no ha estado durmiendo muy bien durante los últimos 5-6 meses.

La paciente refiere que ha estado comiendo “bien” (no ha tenido cambios significativos en su dieta), aunque admite que se ha sentido más cansada y desmotivada de lo habitual.

Ella todavía va a trabajar, pero le ha resultado difícil concentrarse tan bien como lo hacía antes.

Debido a su estado anímico, la paciente menciona que le preocupa que en algún momento pueda cometer un grave error en el trabajo (lo cual es obvio, ya que se desempeña en una institución financiera). Ella dice que ha logrado lidiar con las diversas situaciones gracias al apoyo de su esposo, al cual describe fuerte como «una roca». Sin embargo, ha habido días en los que le ha resultado difícil levantarse de la cama. Ella siente que está pasando por un mal momento, pero tiene la esperanza de que las cosas mejorarán pronto.
Refiere sentirse un poco “a la baja” pero que no ve un problema con su autoestima y menciona que, aunque su trabajo es agradable es bastante agotador.

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Durante la entrevista, niega por completo cualquier idea relacionada con la autolesión o el suicidio, aseverando que es algo que nunca pensaría.

Es importante notar que tiende a disculparse bastante por tornarse muy “emocional” durante la consulta y afirma que, por lo general, es muy tranquila y serena, pero que se sintió abrumada por el estrés de la enfermedad de su hijo y el tener que acudir de emergencia al servicio médico.

Durante la entrevista, ella pide un vaso de agua y respira profundamente ya que menciona que su corazón «latía rápido».

La paciente menciona que vive con su esposo e hijo pequeño en su propia casa, la cual es bastante cómoda ya que consta de cuatro habitaciones. Refiere que no hay antecedentes familiares de ninguna enfermedad médica o psicológica/psiquiátrica importante.

En particular, niega antecedentes de episodios relacionados con el estado de ánimo, ya sea depresión o hipomanía. Dice beber alcohol socialmente y que nunca excede 10 copas/cervezas por semana. La paciente no fuma ni usa drogas ilícitas. Se describe a sí misma como una persona entusiasta por la vida. Hace deporte: corre de 25 kilómetros por semana.

 

Examen físico

A la paciente se le pregunta si accede a un breve examen físico llevado a cabo por las enfermeras de la unidad médica, ella acepta.

Presenta una leve taquicardia de 108 latidos por minuto (siendo el promedio entre 60 y 100 latidos por minuto), su pulso es regular y su presión arterial es de 138/88 mm Hg. Las palmas de sus manos se presentan un tanto frías y sudorosas, pero no hay otro hallazgo físico significativo.

 

Examen de estado mental

La paciente se muestra durante la consulta como una persona agradable, cooperativa y establece una buena relación terapéutica.
Pasados 40 minutos desde su ingreso a la unidad médica, las enfermeras le entregan a su hijo después de haberlo nebulizado de manera exitosa. Es interesante observar que la paciente lo sujeta de una forma bastante protectora, pero mantiene un buen contacto visual durante toda la entrevista.

Su discurso es de ritmo y volumen normal, además, no parece presentar ningún síntoma psicótico. Ella está consciente de sus síntomas; menciona que no desea tomar ningún medicamento, pero reconoce que debe «fortalecerse» bastante para poder cuidar a su hijo.

Preguntas

• ¿Cuáles son los posibles diagnósticos?
• ¿Cómo debe manejarse el proceso clínico de esta mujer?

Respuesta

Esta mujer presenta una mezcla de ansiedad y síntomas depresivos que se presentan en el contexto de la enfermedad de su hijo (asma). Se siente muy estresada, pero ha lidiado bien la situación debido al apoyo de su esposo. Las posibilidades de diagnóstico incluyen:

• Trastorno mixto de ansiedad y depresión. Se trata de un problema común en atención primaria y se caracteriza por una combinación de síntomas de ansiedad y depresión sin prominencia clara de ninguna de las dos partes además de presentar uno o más síntomas físicos (típicamente temblores, palpitaciones, letargo, etc.) durante al menos 6 meses.
• Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido o con ansiedad y depresión de forma mixta. Esto ocurre como reacción a un evento o situación estresante que por lo general dura menos de 6 meses con inicio dentro de los primeros 3 meses de la aparición de un factor estresante. Los síntomas no son causados por el duelo y no persisten por más de 6 meses después del cese del estresor.
• Depresión. La paciente tiene los síntomas principales (estado de ánimo bajo y/o ansioso, energía reducida) y algunos otros síntomas (concentración reducida, falta de sueño) que han durado más de 2 semanas, lo que sugiere un episodio depresivo leve.
• Entre otros trastornos que necesitan exclusión se incluyen el trastorno de ansiedad generalizada o las causas médicas de ansiedad/depresión. La distimia (caracterizada por un estado de ánimo deprimido durante 2 años y dos o más síntomas de una lista, tales como disminución o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, baja energía, baja autoestima, falta de concentración y sentimientos de desesperanza) puede excluirse en este caso debido a los criterios de duración. El trastorno bipolar debe excluirse al preguntar sobre episodios hipomaníacos/maníacos y haber obtenido respuestas que no sugieran su presencia.

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Para esta paciente se necesitará una historia clínica detallada además de un examen del estado mental completo para poder establecer el diagnóstico. También se requerirán exploraciones médicas apropiadas para descartar cualquier desorden médico.

Las pautas clínicas sugieren que cuando los síntomas depresivos y ansiosos coexisten, la primera prioridad debería ser generalmente tratar la depresión. El tratamiento psicológico para la depresión a menudo reduce la ansiedad, y muchos antidepresivos también tienen efectos sedantes/ansiolíticos (es decir, tratan la ansiedad de manera indirecta).

Un enfoque de modelo de cuidado escalonado sería adecuado para esta situación. Esta mujer tiene síntomas leves del estado de ánimo y, según el modelo de atención escalonada, estos se tratan mejor inicialmente en un entorno de atención médica primaria.

Brindarle a la paciente una «espera vigilante» (es decir, proporcionarle una cita de seguimiento dentro de las primeras 2 semanas después de su primer contacto con el servicio de psicología), le da a la mujer una sensación de consuelo, además de que dependiendo del contexto desencadenante (los episodios asmáticos de su hijo) los síntomas pueden resolverse espontáneamente.

Por otro lado, si los síntomas persisten en visitas posteriores, será completamente factible programarla como paciente recurrente en el servicio de atención psicológica.

Si la atención clínica es necesaria, la terapia de comportamiento cognitivo/cognitivo-conductual (TCC) es bastante efectiva; además, brindarle consejos de estilo de vida saludable sobre el ejercicio y la higiene del sueño también son útiles.
La autoayuda guiada usando manuales o libros son otras opciones disponibles. Si los síntomas empeoran (o no mejoran), el tratamiento puede comenzarse de inmediato a través de un proceso psicoterapéutico formal.

De manera alterna, si la paciente lo prefiere (o si la TCC ha demostrado no tener éxito), derivarla al servicio psiquiátrico para proporcionarle medicación antidepresiva/ansiolítica, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es una opción viable y efectiva.

Es de suma importancia saber que, si el caso se muestra resistente al tratamiento, hay presencia de síntomas psicóticos o hay episodios recurrentes de síntomas atípicos, es necesaria una derivación a servicios de Psiquiatría.

En cualquier etapa del tratamiento, si los perfiles de riesgo (ideas de autolesión o ideación suicida) cambian rápidamente o la evaluación de riesgos indica peligro latente para la paciente o para otros, se recomienda que ésta sea derivada con especialistas en intervenciones en crisis o que, en última instancia, sea hospitalizada y ahí mismo reciba tratamiento.

Recuerda que:

• Establecer el diagnóstico y la gravedad del trastorno del estado de ánimo es primordial, y, en caso de existir un trastorno mixto ansioso depresivo, la prioridad será tratar los síntomas depresivos.
• Manejar casos leves/moderados usando un enfoque de cuidado escalonado es efectivo y menos traumático para el paciente.