Características de un expediente clínico psicológico

Como psicólogo si lo que te interesa es dar terapias psicológicas seguramente tendrás bastantes pacientes y como tal, es necesario llevar un orden en la información que vas a tener de cada uno de ellos, por lo tanto, es necesario que tengas en cuenta que cada uno de ellos necesitara que abras un expediente donde se descargue la información general del paciente y la problemática por la que acude, así mismo, los avances que vas teniendo con cada uno de ellos.Expediente clinico psicológico

Cada expediente clínico debe tener un orden en cuanto a la información que vas a tener y aunque existen diferentes modelos de expedientes, la mayoría requieren de información específica, por lo que a continuación te explico los datos que podrías incluir en un expediente:

 

 

 

1.Datos generales o datos de identificación:

Aquí tendrás que colocar datos específicos del paciente y en ocasiones sensibles, ya que es información personal:

  • Nombre y apellidos del paciente.
  • Edad.
  • Sexo.
  • Fecha de nacimiento.
  • Lugar de nacimiento.
  • Estudios.
  • Estado civil.
  • Ocupación.
  • Religión
  • Domicilio.
  • Teléfono (s).

2. Motivo de consulta

Los pacientes que acuden al psicólogo generalmente tienen un motivo o una razón, misma que debe de ir en este apartado, tomando en cuenta que aquí no se coloca un diagnostico ni el posible problema, si no, solamente lo que el paciente nos diga o el por qué está llegando a consulta.

3. Entrevista inicial (problemática)

En este apartado se colocan los hechos del problema que está aquejando al paciente y aquí es muy importante saber indagar y ser curioso, pero preguntar adecuadamente sin salir del contexto del problema, aquí pueden realizarse varias preguntar por ejemplo ¿Desde cuándo se siente así? ¿Qué considera que lo ocasiona? ¿Cuáles son los síntomas que presenta? ¿su estado de ánimo?. Es importante mencionar que las preguntas pueden ser muy variadas dependiendo de la problemática.

4. Historia Clínica

Antes de dar un posible diagnóstico, es importante indagar el historial clínico de un paciente, ya que se tiene que descartar que el trastorno o padecimiento se genere a causa de algún factor físico, a una enfermedad biológica o heredada.

Algunas de las preguntas que se puede hacer son: ¿existe el consumo de sustancias químicas (ya sea por enfermedad o sustancias psicotrópicas)?, la frecuencia y la fecha en que se inició; otra pregunta es la descripción de la historia del paciente durante su nacimiento y hasta los primeros 3 años de su vida; una pregunta más puede ser si existen enfermedades crónicas dentro de la familia.

5. Dinámica familiar

Cuando una persona va terapia y tal vez llevado por una tercera persona puede ser que el paciente solo sea quien presenta los síntomas, pero no como tal quien origina el problema pues a veces son las terceras personas quienes ocasionan el conflicto. Por tal motivo es importante saber la dinámica familiar del paciente y la información en la que podrías indagar puede ser preguntando ¿Quiénes viven en el domicilio?, ¿Quién se encarga de poner límites y reglas? ¿Cuáles son los roles familiares y la jerarquía que presentan?, la historia de la creación de la familia y los problemas que se llegan a dar entre ellos también es importante.

Dentro de este punto también puedes incluir el familiograma (o genograma), herramienta útil y practica que te ayudara a recordar con facilidad la dinámica que se presenta en el entorno del paciente.

6. Expectativa y sugerencias

Una vez conociendo la historia del sujeto de los puntos mencionados anteriormente, podemos saber si las expectativas son favorables o desfavorables para el paciente, así mismo es importante colocar la sugerencia de cómo trabajar con la persona durante su proceso terapéutico, pues en caso de que tengas un lapsus de pérdida de memoria por tantos pacientes, lo puedas recordar.

7. Hipótesis y posible diagnostico

Cuando prácticamente tienes la información necesaria para trabajar con el paciente, será ideal que realices una hipótesis de lo que posiblemente tenga, así mismo un diagnostico que puede ser modificado al paso de las consultas. Puedes apoyarte en el DSM IV o V o el CI 10 para dar el diagnostico.

8. Nombre y firma del psicólogo que avala el expediente

Una vez armado el expediente es importante colocar el nombre del psicólogo quien atiende al paciente, así como la firma que de formalidad al documento.

 9. Contrato terapéutico 

Este es un documento que muchos de los terapeutas utilizan como medida de seguridad del paciente y del mismo psicólogo. Aquí puedes aclarar los puntos que se deberán respetar en cada sesión, por ejemplo los retardos, las faltas, la protección de datos del paciente y confidencialidad entre otras cosas más que consideres necesario.

10. Notas de evolución

El expediente clínico solo se abre en la primera sesión y no es necesario llenarlo nuevamente en cada sesión que se tenga con el paciente, sin embargo, si es necesario realizar notas de evolución donde se redacten los detalles que se han tenido durante las siguientes sesiones, pudiendo ser los avances que se han tenido en el proceso o información nueva que el paciente no proporcionó en la primera sesión.

En este apartado se recomienda colocar la fecha en que se hace la nota así como el número consecutivo y el nombre del paciente.

 

Conclusión

Estas son algunos de los datos que un expediente clínico generalmente incluye, sin embargo, es importante mencionar que existen diferentes expedientes clínicos, así como su estructura he información que solicitan, pero espero este escrito te ayude como guía en caso de que no sepas como iniciar uno.

En caso de que tengas una duda o algún comentario, no dudes en escribir y con mucho gusto te responderé.

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6 comentarios en “Características de un expediente clínico psicológico

    • Buen día Leticia, muchas gracias por el comentario y respondiendo a tu pregunta, posiblemente se esté invadiendo el derecho de privacidad al existir datos personales y si podría causar una sanción dependiendo de las políticas y leyes de donde te encuentres.

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