Caso clínico: Nota de enfermedad, un miedo excesivo

Historia

Una enfermera de 36 años de edad asiste al servicio de medicina general solicitando una nota de enfermedad para ser acreedora a una incapacidad que durará algunos días.

Ella debe realizar una presentación de un trabajo de investigación la semana próxima ante un importante sínodo: está en juego la posibilidad de un ascenso.

La paciente dice que la idea de hacer esta presentación la hace sentir muy asustada. Ella siempre ha tenido pánico escénico e incluso la idea de hablar en público empeora su estado físico al grado de presentar temblores.

El médico de atención primaria decide canalizarla al servicio especializado de Psicología.

Una vez en consulta con el Psicólogo Clínico, menciona que cuando se le pide hablar en público o cuando hace presentaciones ante médicos o enfermeras, desarrolla palpitaciones, sudoración, mareos y una sensación de mariposas en el estómago. Dice que siente que va a hacer el ridículo en público y por lo tanto hace todo lo posible para evitar tales situaciones, lo cual ha aplazado sus posibilidades de ascenso laboral.

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Comenta que cuando ha tenido que hacer presentaciones en el pasado ante el personal de su institución hospitalaria, ella ha tomado un par de copas para calmarse. Es soltera y está particularmente nerviosa por su situación sentimental. Siente que sus problemas han empeorado en los últimos 3 años desde que fue promovida a representante de enfermería del hospital en el que trabaja.

Desde entonces, ha tendido a preocuparse bastante por las presentaciones que tiene que hacer ante sus compañeros de trabajo y de otras instituciones; menciona que su sueño ha sido bastante pobre, de mala calidad y sin ser reparador.

Durante la última semana ha estado extremadamente agitada y le ha resultado difícil concentrarse en cualquier cosa, tanto que casi tuvo un grave accidente de tráfico. Afortunadamente, ella resultó ilesa con tan solo una abolladura en su automóvil.

Durante la consulta, la paciente reitera su solicitud de una nota de enfermedad, ya que sería “imposible” para ella hacer la presentación.

En su expediente clínico no hay evidencia de notas recurrentes de enfermedad.

Examen de estado mental

La paciente es una mujer bien vestida y aseada; usa maquillaje de manera decorosa. Ella establece una buena relación con el terapeuta y se muestra cooperativa en la consulta.

Sin embargo, se muestra muy nerviosa e inquieta. Suda profusamente y se abanica con una revista. De manera repentina, se pone llorosa y su voz se vuelve trémula (temblorosa). Su humor es claramente ansioso y agitado.

Por anamnesis, se establece que la paciente no tiene ningún trastorno de pensamiento formal o ningún otro síntoma psicótico. Está un poco irritable y se molesta cuando siente que su solicitud de una nota de enfermedad va a ser descartada. Menciona que está segura de sus síntomas.

Ella reconoce que no ha buscado ayuda “todos estos años”, pero expresa su voluntad de probar cualquier tratamiento que pueda funcionar, ya sea psicológico o psiquiátrico.

Examen físico

El examen físico no es notable, más allá de lo observable. Se le solicita al personal de enfermería de la unidad médica que intervenga para tomar el pulso de la paciente y solo se encuentra una taquicardia de 110 latidos por minuto.

Preguntas

  • ¿Cómo sería la forma ideal de lidiar con la solicitud de la paciente para recibir de una nota de enfermedad?
  • ¿Qué consejo le darías a ella en relación con su forma de conducir su automóvil?

Respuesta

Esta mujer presenta tanto síntomas somáticos como psicológicos de ansiedad, los cuales parecen ocurrir en situaciones sociales específicas en las que teme ser avergonzada o humillada.

Hasta ahora, ha lidiado con estas situaciones ya sea “automedicándose” con alcohol o evitando la situación que le provoca ansiedad. El diagnóstico más probable es la fobia social o el trastorno de pánico, aunque es necesario descartar la depresión comórbida, al igual que el mal uso del alcohol o problemas endocrinos.

Actualmente, ella está muy ansiosa por una presentación que debe realizar en su trabajo y está solicitando una nota de enfermedad para evitarla. Recordemos que las notas sobre enfermedades físicas suelen ser menos problemáticas dado que a menudo hay pruebas objetivas de la enfermedad.

La presencia de drogas o alcohol en la narrativa clínica, como es este caso, puede hacer que uno, como terapeuta, tenga una opinión crítica acerca de si brindarle la nota que solicita o no. Se sabe que muchos enfermos creen estar exentos de obligaciones sociales como el trabajo o la escuela.

Sin embargo, existe la expectativa de que buscarán ayuda y aceptarán el tratamiento ofrecido.

Es probable que esta mujer responda de manera efectiva a la terapia de comportamiento cognitivo (TCC), pero eso puede llevar semanas. De manera similar, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina pueden ser efectivos, pero es poco probable que la ayuden la próxima semana aún si es canalizada con el psiquiatra a la brevedad.

Las benzodiazepinas pueden aliviar la ansiedad a corto plazo, pero conllevan el riesgo de generar dependencia además de causar también somnolencia y sedación.

Después de un análisis más profundo, se establece que esta paciente tiene un diagnóstico clínico de un trastorno de ansiedad, además, en el interrogatorio menciona que está dispuesta a aceptar el tratamiento; recibir una nota de enfermedad debería ayudarla a reducir el estrés que está experimentando actualmente.

Sin embargo, es importante asegurarse de que la nota de enfermedad no se convierta en un mecanismo de evitación constante que tienda a reforzar la ansiedad subyacente.

Por lo tanto, la nota de enfermedad debe ser limitada en el tiempo y respaldada por los esfuerzos destinados a ayudarla a volver al trabajo y a participar en el tratamiento.

Esta paciente tiene problemas importantes con la concentración además de mostrarse bastante agitada, lo cual está perjudicando su capacidad para conducir.

La ideal es que su conducción cese, y solo después de un análisis clínico más profundo se reanude su autorización para conducir, siempre y cuando haya presentado un “período de estabilidad”.

Se le debe aconsejar que no conduzca. Si ella se niega a seguir este consejo, puede tener graves consecuencias.

Recuerda que:

  • El estigma sobre la enfermedad mental puede dificultar el regreso al trabajo; la ausencia por enfermedad alivia el estrés a corto plazo, pero el pronóstico mejora con el regreso a las actividades.
  • El paciente no debe de conducir si se encuentra bajo una sintomatología similar ya que su vida corre riesgo.
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