Historia

Un hombre de 30 años de edad es llevado al departamento de emergencias por su novia, el paciente llega inconsciente. Su novia aporta la historia. La mujer dice que lo dejó en su casa la noche anterior, pero lo encontró inconsciente esta mañana.
Ella dice que él ha sido adicto a la heroína por vía intravenosa durante los últimos 5 años, pero está segura de que nunca ha compartido agujas, además de que ha tenido resultados negativos en pruebas para la detección del VIH. La joven dice que, en el pasado, el paciente ha realizado varios intentos infructuosos para dejar la heroína, siendo el último hace como una semana (anterior a la consulta).
No hay antecedentes médicos o psiquiátricos significativos. Él está desempleado, vive solo y al día. Sus padres murieron cuando él era más joven; se menciona que no tiene ningún familiar sobreviviente.

Examen físico

Después de haber sido atendido por el personal médico de la clínica, se obtuvieron los siguientes resultados: Durante la revisión, su pulso es de 70 latidos por minuto, presión arterial 108/58 mm Hg. La frecuencia respiratoria es de 10 respiraciones por minuto. Se encuentra en un coma hiporreflexico hipotónico, pero no hay signos neurológicos focales.
No hay respuesta verbal, aunque gime en respuesta al dolor. Su puntaje en la escala de coma de Glasgow (GCS) es 4/15. Su SpO2 (saturación percutánea de oxígeno) es del 75%. Tiene pupilas puntiformes. Sus brazos y piernas revelan múltiples puntos de punción con aguja cicatrizados. Su conciencia mejora significativamente (GCS de 15) después de una aplicación intravenoso de 0,3 mg de Naloxona.

Preguntas

• ¿Cómo debe de ser la gestión inmediata del paciente?
• ¿Cómo lo manejarías a largo plazo?

Respuesta

Este hombre tiene la combinación típica de toxicidad por opioides: alteración de la conciencia, bradipnea (respiración lenta) y miosis (contracción de la pupila).
Las pupilas contraídas pueden observarse en lesiones pontinas (lesiones del nervio facial) o después de gotas colinérgicas locales, pero la historia clínica y el examen físico sugieren una sobredosis de opioides.
La Naloxona es un antagonista opiáceo específico sin propiedades agonistas o eufóricas. En la administración intravenosa o subcutánea, revierte rápidamente la depresión respiratoria y la sedación causada por la intoxicación con heroína, lo que confirma el diagnóstico, como en este caso. El manejo inmediato implica asegurar las vías aéreas, estabilizar la respiración y la circulación sanguínea además de proporcionar ventilación asistida y fluidos intravenosos.

La Naloxona se administra a una infusión continua de 0,3 mg/hr para mantener el GCS a 15 y una frecuencia respiratoria de más de 12 respiraciones por minuto. El paciente deberá ser observado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) con infusión de Naloxona hasta que se eliminen todos los opioides del sistema. Los estudios de laboratorio incluyen toxicología de sangre y orina, hemograma completo para infecciones y rastreo de gases en el flujo de sangre arterial para controlar la oxigenación.
Otros análisis incluyen pruebas de función hepática, reactivo rápido de plasma (RPR), prueba de hepatitis viral, prueba de VIH en vista del uso de drogas por vía intravenosa y radiografía de tórax para descartar fibrosis pulmonar.

Desde la perspectiva Psicológica se necesita una historia clínica detallada y un examen del estado mental completo para evaluar si la sobredosis fue accidental o deliberada, además de que servirá para descartar trastornos mentales como la depresión.
Es muy probable que darle una detallada explicación al paciente en la que se enumeren los efectos negativos del abuso de sustancias sea ineficaz y, en un contexto agudo, inapropiado.

Se ha demostrado que las técnicas de entrevista motivacional (EM) son más efectivas.

 

Aquí, en este punto, es donde el paciente, en lugar del psicólogo y del médico, enumera los pros y contras del uso indebido continuo de sustancias. Los componentes clave de la EM son los siguientes:

1. Usar la empatía para comprender el punto de vista del paciente y las razones para usar opioides.
2. Permitir al paciente la oportunidad de explorar la discrepancia existente entre el núcleo positivo de valores (por ejemplo, un deseo de «ser buena persona») y sus comportamientos poco saludables.
3. Abordar la resistencia inevitable al tratamiento con empatía en lugar de confrontación.
4. Apoyar la autoeficacia y mejorar la autoestima.

Se recomienda revisar las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente, las cuales ayudan a identificar la disposición del paciente a participar a través de un cambio terapéutico.

 

Los objetivos paso a paso del tratamiento deberán guiar al paciente a través de estrategias de minimización de daños hasta el cese completo de la conducta adictiva.

Estos incluyen:

1. Reducir las inyecciones de la sustancia nociva (heroína)
2. Reducir el uso de drogas callejeras
3. Asistir a una terapia de mantenimiento con sustitutos de heroína metadona o buprenorfina.
4. Reducir paulatinamente la prescripción del sustituto empleado en la terapia de mantenimiento
5. Abstenerse.

Un paquete de atención psicosocial en conjunción con terapia cognitiva o grupal dirigida a la prevención de recaídas es vital, el objetivo es reducir el uso de drogas ilícitas, la actividad criminal, el riesgo de seroconversión para el VIH, la hepatitis B y C y mejorar la socialización.

La metadona puede ser fatal en sobredosis y también tiene valor como droga en la calle, por lo que la medicación debe de administrarse en forma líquida (en lugar de tabletas que pueden reconstituirse para inyección).

Etapas de cambio

Precontemplación: el paciente no reconoce el problema y, a menudo, se muestra a la defensiva sobre el uso indebido de su sustancia.

Contemplación: hay conciencia de las consecuencias del uso indebido de sustancias al sopesar los pros y los contras de dejar la droga. No hay decisión tomada para cambiar.

Preparación/determinación: se hace un compromiso para cambiar, el cual involucra investigación y preparación para las consecuencias. Saltar este paso y pasar directo a la «acción» a menudo conduce a «recaída».

Acción: hay esfuerzos activos para cambiar. El paciente es impulsado por ayuda externa y apoyo terapéutico.

Mantenimiento: el éxito en esta etapa consiste en evitar la recaída. Esto implica la adaptación constante y la adquisición de nuevas habilidades para hacer frente a los cambios en el entorno.

Recaída: esto es común y, por lo tanto, es útil para alentar el retorno a la contemplación y el reingreso al ciclo.

Recuerda que:

• La intoxicación con opioides requiere tratamiento urgente con Naloxona (antagonista opioide).
• Empatizar es más efectivo que sermonear.
• La terapia de mantenimiento reduce el uso de drogas ilícitas, pero debe ser apoyada con un paquete completo de atención.