Historia

Se trata de un maestro de escuela de 40 años de edad. Asiste a consulta con su médico de cabecera acompañado de su esposa. En consulta, le expresa al médico quejas sobre sentirse constantemente temeroso y estresado. En el expediente clínico menciona que dichos sentimientos han estado presentes en la mayoría de los días de los últimos 3 años y no están limitados a situaciones específicas o períodos concretos.

También experimenta poca concentración, irritabilidad, temblores, palpitaciones, mareos y boca seca.

Él ha seguido trabajando, pero sus síntomas están causando estrés y malestar en el trabajo y en casa. Él niega cualquier problema con su estado de ánimo e informa que sus niveles de energía están bien. Él admite que tiene problemas con su sueño.

Por otro lado, su esposa comenta que por el contrario, a su esposo le resulta difícil conciliar el sueño, el paciente afirma lo anterior además de mencionar que no se siente renovado al despertar.

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Ha estado casado durante 15 años y vive con su esposa y sus dos hijos de 8 y 10 años. Sus padres viven en la localidad y no tiene hermanos.

Su padre ha sido diagnosticado con Alzheimer. Recuerda que cuando era niño, su madre siempre estaba ansiosa.

Al llegar al servicio de Psicología y revisar su expediente se nota que no tiene historial psiquiátrico previo y no toma ningún medicamento (para ninguna afección).

Él fuma 20 cigarrillos por día y bebe alcohol socialmente.

Menciona que nunca ha usado drogas ilícitas. Tiende a ocultar sus síntomas y dijo que había asistido a consulta médica porque su esposa quería que buscara ayuda; su médico de cabecera lo canalizó al servicio de Psicología.

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Examen de estado mental

El paciente hace un fugaz contacto visual. Es un hombre cuidadosamente vestido sin evidencia de autodescuido. Parece estar inquieto y tenso, pero se tranquiliza a medida que avanza la entrevista. Él responde todas las preguntas de manera apropiada y no hay ninguna anormalidad en su discurso.

Su humor es eutímico y no tiene pensamientos de autolesionarse. No hay evidencia de delirios o alucinaciones. El paciente es capaz de reconocer el impacto de sus síntomas en su funcionamiento social y ocupacional; desea obtener ayuda.

Examen físico

Debido a la tensión presentada durante la primera parte de la entrevista inicial, se le solicitó al servicio de Enfermería tomar su pulso cardíaco para obtener algún dato que pudiera ser significativo. Su presión arterial fue de 140/90 mm Hg y su pulso es regular además de presentar 110 latidos por minuto. El resto del examen físico anexado en su expediente por el médico de cabecera no revela ninguna anormalidad.

Preguntas

• ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
• ¿Cómo investigarías y atenderías a este paciente en la práctica general?

Respuesta

El paciente sufre de trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

Su síntoma predominante es una sensación de miedo e inseguridad constantes. También tiene síntomas de ansiedad relacionados con la excitación autonómica, como temblores, palpitaciones y boca seca.

Estos síntomas han estado presentes la mayoría de los días durante un período superior a 6 meses. Estos síntomas son constantes y no limitados a situaciones específicas como miedo a ser avergonzado en público (fobia social), miedo a las alturas (fobia específica), períodos discretos (ataques de pánico), o relacionado con obsesiones (trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]) o a recuerdos de intenso trauma (trastorno de estrés postraumático [TEPT]).

Diagnósticos diferenciales

• Depresión: los síntomas de ansiedad son comunes en la depresión y la depresión comórbida se ve a menudo con TAG. El tipo de síntoma que aparece primero y es más severo se considera convencionalmente como primario.

• Trastorno de pánico: hay un episodio discreto de miedo intenso con inicio repentino y una necesidad subjetiva de escapar.

• Otros trastornos de ansiedad: tienen los mismos síntomas centrales que en el TAG, pero los síntomas se presentan en situaciones específicas como el trastorno de ansiedad fóbica, el TOC o el TTPT.

• Uso indebido de sustancias: los síntomas de abstinencia de alcohol o drogas pueden parecerse a los de la ansiedad.

• Enfermedad física: una serie de afecciones médicas pueden simular TAG: trastornos endocrinos como el hipertiroidismo (producción excesiva de hormonas tiroideas) o el feocromocitoma (tumor en las glándulas suprarrenales); trastornos neurológicos tales como migraña; estados de deficiencia como anemia o deficiencia de vitamina B12; afecciones cardíacas como arritmias y prolapso de la válvula mitral (mal funcionamiento de alguna de las válvulas del corazón); además de condiciones metabólicas como hipoglucemia (disminución de los niveles normales de glucosa en la sangre) y porfiria (acumulación excesiva de porfirina, una proteína coadyuvante con la hemoglobina a transportar el oxígeno en la sangre).

Para éste caso, se necesita una historia clínica detallada y un examen del estado mental para descartar los diagnósticos diferenciales enumerados anteriormente.

También se recomienda altamente realizar en laboratorio pruebas de sangre relevantes como la de función tiroidea, glucosa en sangre y conteo sanguíneo para descartar padecimientos orgánicos.

Se pueden realizar exámenes adicionales dependiendo de los hallazgos en la historia clínica o en las pruebas de laboratorio.

Los pacientes atendidos en etapas tempranas de TAG pueden responder satisfactoriamente a la orientación ofrecida en atención primaria.

Aquellos pacientes con síntomas moderados a severos necesitan terapia cognitivo-conductual (TCC), que es el tratamiento Psicológico de primera línea en ambientes clínicos/hospitalarios. Los casos crónicos o graves pueden necesitar derivación a servicios psiquiátricos, como en el caso de este paciente.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina, la paroxetina o el citalopram pueden ser útiles, pero pueden causar un aumento paradójico en la agitación y reducir la concordancia de los pacientes con el tratamiento.

Los efectos secundarios deben ser monitoreados cuidadosamente. Las benzodiazepinas conllevan el riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia con el uso continuo y solo deben usarse con poca frecuencia y durante no más de 3 semanas.

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico a base de Clonazepam y Fluoxetina (por parte del Psiquiatra) se comenzó con la terapia psicológica, la cual tuvo un curso favorable, dando la alta del paciente a las 8 semanas de iniciado el tratamiento.

Recuerda que:

• TAG se caracteriza por una sensación constante de miedo e inseguridad.
• TCC es el tratamiento de elección. Las benzodiazepinas deben evitarse en la medida de lo posible. El psiquiatra toma la decisión sobre el tratamiento farmacológico, además de estar enterado de que el paciente recibirá terapia psicológica.