Historia

Una joven de 19 años de edad asiste a consulta psicológica para su primer seguimiento desde el alta en Psiquiatría. Ella había sido por haber presentado un primer episodio de delirios paranoicos y alucinaciones auditivas; el especialista la diagnosticó con esquizofrenia paranoide.

Le fue recetada Olanzapina a razón de 15 mg al día. Los síntomas psicóticos se controlaron efectivamente con el medicamento. La paciente ya no experimenta ningún síntoma psicótico positivo y tampoco reporta ningún síntoma negativo clínicamente significativo.
Sin embargo, ha ganado casi 6 kg de peso durante los 3 meses que ha estado tomando Olanzapina. Mide 1,5 m de altura y su peso inicial (al momento de iniciar con el tratamiento psiquiátrico) fue de 52 kg (el índice de masa corporal [IMC] aumentó de 23 a 25,7). Menciona que solía fumar 20 cigarrillos al día, pero recientemente aumento la cantidad y fuma al menos 25 cigarros diarios. Menciona no usa ninguna sustancia ilícita.

Ella bebe alrededor de diez cervezas a la semana y reconoce que no tenía motivación alguna para ejercitarse después de ser dada de alta. Durante la consulta, la paciente está extremadamente preocupada por este aumento de peso y está dispuesta a discutir esto durante su cita.

Examen del estado mental

La paciente se presenta aseada y bien vestida. Es agradable en su dialogo, articulada y expresiva. No tiene ningún síntoma psicótico. Su estado de ánimo es eutímico. Ella entiende las implicaciones de su diagnóstico psiquiátrico y está interesada en adherirse al tratamiento prescrito.

Examen físico

Se le solicita al personal de enfermería de la clínica tomar su presión arterial, el resultado es de 128/78 mm Hg. Su cintura mide 33 pulgadas de diámetro. No hay ningún hallazgo notable en el examen sistémico. La paciente se presenta con su examen de sangre más reciente y todo se encuentra dentro de los valores normales, a excepción de unos cuantos elementos de estudio.

Preguntas

• ¿Cuál es la explicación de los cambios en su peso?
• ¿Cómo debe de manejarse el caso de esta paciente?

Respuesta

Este es un caso de primer episodio psicótico que se está tratando con un medicamento antipsicótico de segunda generación, la Olanzapina. Si bien estos medicamentos son menos propensos que los antipsicóticos de primera generación a causar efectos secundarios extrapiramidales, se han asociado con efectos secundarios metabólicos significativos, como aumento de peso, tolerancia disminuida a la glucosa e hiperlipemia.

Esta mujer presenta dislipidemia (triglicéridos elevados y colesterol HDL reducido), glucosa en ayunas elevada y obesidad central que cumple cuatro de los cinco criterios (salvo la presión arterial elevada) necesarios para el diagnóstico de síndrome metabólico (lo mencionado se basa en sus exámenes de laboratorio).

Ha aumentado de peso rápidamente (> 5 kg durante 3 meses), lo que junto con sus pruebas de glucosa y lípidos alteradas, sugiere la necesidad de una intervención inmediata.
A las personas con esquizofrenia se les reduce su esperanza de vida entre 15 a 20 años y la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal de mortalidad prematura (más que el suicidio) en esta población.

La paciente presenta otros factores de riesgo que aumentan este problema; es fumadora (el mayor factor de riesgo de ECV en personas con enfermedades mentales), se ha vuelto más sedentaria desde su alta y es probable que deba seguir tomando sus medicamentos antipsicóticos.

Mientras que el 50% de los pacientes que comienzan a tomar medicamentos antipsicóticos aumentan > 7% de su peso corporal en los primeros 12 meses (como ha sucedido en este caso), tienen un riesgo continuo de aumentar de peso durante los próximos 36 meses.
La intervención en su caso debe apuntar a (1) el hábito de fumar, (2) estilo de vida, (3) peso e IMC, (4) presión arterial, (5) niveles de glucosa y (6) lípidos en la sangre.
Es necesario que exista un enfoque proactivo en colaboración con ella, su médico de atención primaria y el equipo de atención psicológica/psiquiátrica (y sus cuidadores en caso de que hayan sido requeridos por Psiquiatría) para mantener su salud física y bienestar.
La paciente debe recibir asesoramiento para dejar de fumar, pero dada su creciente dependencia, puede necesitar apoyo especializado para, al menos, reducir la dosis ingerida. Se sabe que la terapia de reemplazo de nicotina y/o vareniclina es eficaz.

Se le debe recomendar que contenga su ingesta de calorías y haga ejercicio regularmente (intensidad moderada, 30 minutos diarios). Asís mismo, la paciente se canalizará al servicio de nutrición para controlar su peso y dieta a través revisiones periódicas (3 meses en este caso).

La paciente no será dada de alta del servicio de Psicología ya que se busca alentar y mantener el cumplimiento de los tratamientos e intervenciones llevadas a cabo por los demás profesionales (es decir, se debe de trabajar el apego al tratamiento).
En su caso, la joven también deberá ser derivada a un especialista en metabolismo dado el evidente síndrome metabólico. Es necesario tomar en cuenta que la hipertensión, la obesidad y la dislipidemia pueden requerir un tratamiento farmacológico adecuado.

Debido a la rápida aparición del síndrome metabólico en su caso, su medicamento antipsicótico necesita ser revisado por el Psiquiatra y se debe considerar reducir la dosis o cambiar a un medicamento distinto.

Para tomar la decisión anterior, la paciente debe tener en cuenta el riesgo de recaída de los síntomas psicóticos.

Recuerda que:

• El síndrome metabólico reduce la expectativa de vida de los pacientes con esquizofrenia.
• Se necesita una revisión de los medicamentos, consejos sobre el estilo de vida y una derivación apropiada a los diversos profesionales de la salud además de no dar de alta a la paciente para poder elaborar un proceso de apego al tratamiento.