Caso clínico: Al borde del infarto

Historia

Los paramédicos del servicio de emergencia de la clínica traen a una maestra de 36 años de edad a la unidad médica.

Se trata de su quinto episodio en 4 semanas. La semana pasada, la paciente despertó empapada en sudor y experimentando un intenso dolor en el pecho, lo describe como constrictivo.

Durante la revisión por el personal médico, la paciente informó sentir que su corazón estaba acelerado, tenía dificultad para respirar además de un temor abrumador ya que sentía que estaba a punto de morir. Llamó al número de emergencias que la llevó a la unidad médica.

Fue dada de alta con un diagnóstico de “ataque de pánico”, pero tuvo un ataque similar dos semanas después. En su tercer episodio la remitieron a un psiquiatra y al servicio especializado de Psicología.

Tuvo otro episodio la semana pasada, que fue manejado por los paramédicos.

Caso clinico al borde de infarto_

Hoy, sin embargo, dijo que el dolor en el pecho era mucho más severo y que también se sentía mareada, asfixiada, con hiperventilación, entumecimiento y hormigueo en su brazo izquierdo, lo que la convenció de que estaba teniendo un ataque al corazón.

Los paramédicos trataron de tranquilizarla, pero ella comenzó a gritar además de agitar sus brazos y piernas obligándolos a llevarla al departamento de emergencia una vez más.

En su expediente clínico (y durante la entrevista), ella dice que piensa que se está muriendo o volviendo loca. Le aterroriza la idea de tener otro ataque y ha insistido en que su esposo abandone su trabajo para estar con ella.

La paciente se niega a salir sin él. Está molesta por tener que recurrir tan seguido al servicio médico, pero dice que los médicos de emergencia le han salvado la vida.

Está evitando su habitación ya que cuatro de los cinco ataques han sucedido allí.

Ella evita acostarse y en su lugar pasa la noche sentada en su sillón. Su esposo está extremadamente consternado. Él está particularmente preocupado ya que su suegro tiene un historial de infarto al miocardio y su suegra ha sufrido un accidente cerebrovascular.

La paciente ha probado el cannabis varias veces, la última vez fue hace 6 meses. Ella fuma cuando sale a tomar algo con sus amigos, generalmente una vez al mes. Viven en casa propia, no tienen hijos y no tienen preocupaciones financieras.

Examen físico

Durante la entrevista en Psicología, ella parece más tranquila pero notablemente conmocionada. Está empapada en sudor y todavía tiembla. Se le solicita al personal de enfermería tomar la presión arterial de la paciente; ella tiene taquicardia y taquipnea (aumento en la frecuencia respiratoria), pero la presión arterial (130/84 mm Hg) es relativamente normal, aunque los valores son un poco más altos que los considerados como óptimos para su grupo de edad, sin embargo, se encuentra dentro de los límites aceptables.

No hay otra anormalidad significativa observable ni tampoco en su expediente médico.

En su historia médica aparece que durante los episodios anteriores se le realizaron varios exámenes de laboratorio como los niveles de azúcar en la sangre, perfil tiroideo y calcio sérico además de una detección de drogas en la orina; todos los resultados fueron normales al igual que su electrocardiograma.

Preguntas

  • ¿Cuál es el diagnóstico y cuáles son las posibles complicaciones?
  • ¿Cómo explicar el diagnóstico y posible tratamiento a ella y a su esposo?

Respuesta

Esta mujer presenta un ataque de pánico que consiste en un período discreto (separado, aislado) de miedo intenso o malestar que se desarrolla abruptamente y alcanza una duración máxima de 10 minutos. Se caracteriza por palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, sensación de ahogo, náuseas, malestar abdominal, mareos, miedo a perder el control o “volverse loco”, miedo a morir, sensaciones de hormigueo, entumecimiento y escalofríos o sofocos.

La desrealización (sentimientos de irrealidad) y la despersonalización (sentimientos de desapego del yo) también pueden observarse durante el episodio de malestar. Ella tiene ataques recurrentes con miedo persistente de tener otro ataque (miedo al miedo) y se preocupa por las implicaciones de tener un ataque (miedo a experimentar un ataque cardíaco y la muerte) lo que sugiere un diagnóstico de trastorno de pánico.

Dormir por la noche la torna ansiosa y por eso está evitando su habitación; aunado a lo anterior involucra su comportamiento de búsqueda de seguridad asistiendo de manera regular al departamento de emergencias o de mantener a su esposo a su lado.

Caso clinico al borde de infarto 2Lo anterior sugiere un diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia.

Por los síntomas que presenta esta paciente, las condiciones médicas que deben descartarse incluyen hipertiroidismo, hiperparatiroidismo (calcio sérico), feocromocitoma (tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal que hipertensión con dolores de cabeza y taquicardia), hipoglucemia y arritmias cardíacas.

La evitación fóbica y la agorafobia son complicaciones comunes en el trastorno de pánico y pueden llevar al paciente a quedarse confinado. El alcohol, el abuso de sustancias y la depresión son otras posibles complicaciones.

Es importante hacerle saber a ella y a su esposo que no hay una enfermedad física grave, pero también lo es hacer de su conocimiento la realidad de su angustia y la preocupación de su esposo. La terapia de comportamiento cognitivo con la paciente explicará el vínculo entre las emociones (miedo), las cogniciones (creencia de que el sueño puede producir un ataque) y la sensación de seguridad (dormir en el sillón) y cómo todo lo anterior es crucial como explicación de su círculo vicioso.

Es indispensable que la paciente genere un vínculo entre el sentido de aprehensión y los cambios fisiológicos, como el aumento del ritmo cardíaco.

Estos cambios fisiológicos se interpretan de manera catastrófica con el temor de que ocurra algo horrible (una interpretación errónea de catastrofismo) que conduce a una mayor ansiedad, la cual, a su vez, produce una mayor respuesta simpática y síntomas somáticos que perpetúan el círculo vicioso de la paciente.

Esta explicación proporciona la base para la terapia de comportamiento cognitivo, que es el tratamiento recomendado para el trastorno de pánico con o sin agorafobia.

Reconocer los signos de un ataque de pánico y comprender la respuesta al estrés puede neutralizar un ataque de pánico.

Pasando a la consulta Psiquiátrica, las benzodiazepinas de acción corta, como alprazolam y lorazepam, reducen la frecuencia y la intensidad de los ataques de pánico, pero conllevan un alto riesgo de dependencia y, por lo tanto, no se recomiendan.

Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina son efectivos, aunque los ISRS pueden generar ansiedad y agitación a corto plazo.

Recuerda que:

  • La manifestación catastrófica repetida de los síntomas de ansiedad en ausencia de una causa médica sugiere un trastorno de pánico.
  • Es indispensable informar a los pacientes y a otras personas significativas a ellos, el vínculo entre los síntomas físicos y psicológicos del trastorno para que a través del conocimiento de la génesis del malestar poder neutralizar un ataque de pánico.
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