Caso clínico: Inquieto, un paseo por el TDAH

Historia

Un Ingeniero Industrial de 43 años de edad ha sido remitido por su médico de cabecera ya que le preocupa que pueda padecer un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). A su hijo mayor, de 11 años, se le diagnosticó TDAH a la edad de 8 años (la misma edad en que el paciente recuerda haber desarrollado sus propios síntomas).

El paciente ha estado leyendo sobre el TDAH y menciona haber completado una prueba de evaluación en línea para obtener un diagnóstico preliminar. Recuerda que era un niño hiperactivo: tenía dificultades para jugar o realizar actividades de ocio en silencio, a menudo hablaba excesivamente y no se turnaba para expresar sus ideas (interrumpía constantemente a los demás), se inquietaba constantemente y se retorcía cuando estaba sentado en la clase, solía excusarse para irse del aula. Menciona que en general estaba “corriendo” por todas partes como si estuviera “conectado a un motor”.

También recuerda haber sido bastante impulsivo e impaciente, tanto que en varias ocasiones tuvo dificultades para hacer fila y esperar su turno; también, en clase o en alguna charla, hablaba fuera de turno sin prestar atención a los demás.

Recuerda haber sido desorganizado y distraído: se distraía fácilmente y tenía dificultades para enfocarse o concentrarse; constantemente cometía errores tontos en sus trabajos escolares, perdía cosas y tenía dificultades para completar las tareas a tiempo.

Su hiperactividad se ha calmado a lo largo de los años, aunque todavía le resulta difícil relajarse cuando no hace nada y suele sentirse bastante inquieto cuando está inactivo.

Él se ha cambiado de varios trabajos y se aburre fácilmente. A menudo se le ocurren “ideas brillantes” en reuniones de equipo pero tiene poca motivación para seguirlas. Él comienza muchos proyectos nuevos, pero luego no los completa. Le resulta difícil llevar a cabo tareas mundanas: nunca ha logrado reclamar sus gastos de viaje y tiende a sentir somnolencia en las conferencias o, lo que es más preocupante, cuando conduce grandes distancias.

Su retroalimentación de 360 grados en el trabajo incluyó comentarios positivos sobre su energía e iniciativa inagotables, pero también se refirió a su incapacidad para completar tareas y su tendencia a hablar sobre los demás o a ponerse bastante impaciente y frustrado con sus colegas.

En casa, su esposa se queja de que tiene que “ser su madre” y de que ella es como su asistente personal, organizando cosas para él, buscando cosas que ha perdido y recordándole sus responsabilidades.

Ella se siente particularmente molesta por el hecho de que él no escucha cuando le está hablando y tiene que repetir constantemente lo que le ha dicho. Él ha estado irritable en casa y su esposa está contemplando una separación.

El paciente disfruta de los deportes de aventura y de las “compras en línea”, pero tiene períodos en los que se muestra huraño y retraído.

Él no consume tabaco, alcohol o cualquier otra sustancia ilícita.

 

Examen

El examen físico proporcionado por su médico no tiene nada significativo o especial. En el examen de estado mental, parece preocupado y ansioso por recibir un diagnóstico de TDAH.

Su humor es eutímico (normal), pero parece inquieto durante la entrevista. No hay pensamientos extraños o perturbación perceptual.

 

Preguntas

  • ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
  • ¿Qué tratamiento se debería ofrecer?

 

Respuesta

El cuadro clínico sugiere fuertemente la presencia de TDAH. El paciente reporta al menos cinco síntomas de falta de atención (evitando tareas mundanas, teniendo dificultades para terminar proyectos, perder pertenencias, distraerse fácilmente y no escuchar a los demás en una conversación).

Además, desarrolló síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad antes de los 12 años y sus síntomas son generalizados (tanto en el hogar como en el trabajo), los cuales lo han conducido a una perturbación significativa en el funcionamiento socio-laboral (retroalimentación negativa de colegas, amenaza de separación de su esposa).

El diagnóstico puede confirmarse obteniendo corroboración histórica de padres o profesores (aunque es una opción poco viable por la dificultad que implica el rastreo sobre todo de los profesores). Las escalas de autoevaluación como Conners o Adult ADHD Rating Scale pueden ser útiles.

Sería importante verificar los registros médicos de su infancia para evaluar el TDAH, además de obtener alguna otra información relevante, como problemas escolares significativos, lesiones de cualquier tipo, etc.

Los síntomas de este hombre no pueden explicarse mejor por otro trastorno psiquiátrico o médico o por el uso indebido de sustancias.

El TDAH en adultos es el diagnóstico más apropiado según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5).

Tenga en cuenta la posibilidad de síntomas fingidos o exagerados (por ejemplo, por uso indebido de drogas, aunque no es el caso, pero es importante considerar dicha opción). Los síntomas de hiperactividad e impulsividad pueden disminuir en la edad adulta pero en este caso los síntomas de falta de atención son prominentes.

Sepamos que el TDAH continúa en la adolescencia en dos tercios de los niños y, de éstos, otros dos tercios retendrán el trastorno en la edad adulta.

Se asocia con comorbilidad significativa en adultos; los diagnósticos comórbidos más comunes son los trastornos de ansiedad, la depresión o el trastorno bipolar, que son los principales elementos diferenciales. Trastornos médicos como la tirotoxicosis (enfermedad de Basedow; se trata de la presencia de altos niveles de hormonas tiroideas en la sangre) también deben ser descartados.

El uso indebido de sustancias (principalmente estimulantes) es especialmente preocupante, especialmente en poblaciones vulnerables, como los pacientes carcelarios.

El paciente debe de ser canalizado con el Psiquiatra, el cual, de manera ideal iniciará un tratamiento farmacológico bajo el siguiente esquema: Metilfenidato, iniciando con una dosis naja de 5 mg, incrementándola gradualmente durante 4-6 semanas en función de la respuesta del paciente al tratamiento; deben de considerarse posibles los efectos secundarios y no sobrepasar la dosis de hasta un máximo de 100 mg diarios en dosis divididas en tres o cuatro partes a lo largo del día. Las presentaciones del fármaco de liberación prolongada deben administrarse no más de dos veces al día, siendo lo idealmente una toma diaria.

Como nota adicional en su canalización a Psiquiatría se adjunta la consideración del uso de Atomoxetina o Dexanfetamina si el tratamiento con Metilfenidato no produce una respuesta positiva en el paciente.

El tratamiento con medicamentos requiere una estrecha vigilancia de los efectos secundarios; por ejemplo, los efectos secundarios con estimulantes (metilfenidato y dexanfetamina) son de tipo cardíacos  y la atomoxetina presenta efectos sobre el comportamiento, como irritabilidad y pensamientos suicidas.

El paciente se canaliza directamente al servicio de Psiquiatría ya que el tratamiento debe de ser recetado por especialistas en lugar de profesionales de atención primaria (como su médico de cabecera).

Tengamos en cuenta que el tratamiento psicológico sin medicamentos en pacientes con TDAH solo debe considerarse si el tratamiento farmacológico no es efectivo. Sin embargo, el plan de atención debe necesariamente abordar aspectos psicológicos atendiendo las principales necesidades conductuales, educativas y ocupacionales del paciente, en este caso, abordando la problemática conyugal además de ayudarlo a mejorar las habilidades organizativas.

En el inter de las primeras 4-6 semanas de tratamiento farmacológico, es necesario mantener el seguimiento del paciente por parte del área de Psicología para coadyuvar el tratamiento Psiquiátrico mediante psicoterapia, la cual se enfocará en la modificación de las conductas problemáticas expuestas por el paciente para poder mejorar su desenvolvimiento en las diferentes áreas de su vida.

Se prevé buen pronóstico si se sigue el tratamiento farmacológico adecuado además de contarse con la participación del paciente en consulta psicológica.

 

Recuerda que:

  • El TDAH puede persistir hasta la adultez y puede tener un impacto significativo en el funcionamiento social y ocupacional.
  • El Metilfenidato es el tratamiento de elección en el TDAH en adultos.
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