Historia

Una mujer de 42 años ingresa en la clínica por una colecistectomía laparoscópica (cirugía para extraer la vesícula biliar). El médico de admisión (atención primaria o de primer nivel) tiene preocupaciones sobre el estado mental de la paciente.

Hay dudas sobre si ella está lo suficientemente sana como para hacer frente a una cirugía y su posterior recuperación. El médico realiza una historia clínica (de sintomatología psiquiátrica) para evaluar de manera preliminar el estado mental de la paciente.

Pregunta

Además de la historia clínica psiquiátrica, ¿qué evaluación adicional proporcionará más información sobre la salud mental de esta mujer, antes de tomar una decisión sobre si se debe proceder con la cirugía o si se debe pedirle a un psiquiatra que la atienda?

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Respuesta

El examen del estado mental (historia clínica psiquiátrica) es equivalente al examen físico en medicina o cirugía, pero naturalmente se está examinando un sistema diferente. Se lleva a cabo a través de la observación y mediante preguntas exploratorias diseñadas para obtener datos relacionados con alguna psicopatología, en caso de existir. Se trata de un examen estructurado además de seguir un procedimiento protocolar previamente establecido.

La historia clínica psiquiátrica se combina con la historia médica general de la paciente además de algunas investigaciones que se hayan hecho en pacientes similares. El examen del estado mental contribuye a la formulación de hipótesis diagnóstica, la cual es un resumen de los problemas de salud mental (en caso de que existan) y su relación con otros aspectos de la vida. La formulación incluye un diagnóstico y puede incluir una evaluación diagnóstica multiaxial.

La formulación ya mencionada utiliza información de la historia clínica médica general y del examen de estado mental para describir las tres “F”: factores predisponentes, factores desencadenantes y factores perpetuadores. El examen del estado mental incluye un interesante apartado llamado: “Aspecto” y consiste en evaluar la apariencia de la mujer además de observar su higiene, la ropa, el cabello y el maquillaje.

¿La ropa sugiere algún grupo subcultural? ¿Hay signos de abandono, perfeccionismo o grandiosidad?

Otro apartado importante en la evaluación psiquiátrica es “Comportamiento” y consiste en observar el comportamiento del paciente en todo momento. Es importante buscar evidencia de simpatía o empatía por parte del evaluado.

¿Los movimientos son lentos o rápidos? ¿Está agitada o hay retraso psicomotor? Cada uno puede ser una señal posible de desorden psíquico.

Por ejemplo, este último (movimientos lentos) puede ser un signo de depresión, hipotiroidismo o parkinsonismo.

¿La persona evaluada presenta conductas relacionadas con la invasión del espacio personal que comúnmente se observan en los trastornos del espectro autista, la manía, la esquizofrenia y algunos trastornos de la personalidad? ¿La persona se queda quieta o se mueve? ¿Está la persona calmada, o impulsiva y distraída? ¿La persona está monitoreando o vigilando algo y si es así, qué es?

Por ejemplo, una persona con fobia a las arañas puede estar buscando arañas para evitarlas; una persona con esquizofrenia puede estar escuchando voces invisibles que no están presentes en el lugar de la evaluación; una persona con un trastorno obsesivo-compulsivo puede estar llevando a cabo rituales en relación con el medio en el que se encuentra; una persona con trastorno del espectro autista puede estar examinando detalles ambientales.

Examinar el habla consiste en evaluar el volumen, flujo, contenido, tono y prosodia del discurso del evaluado.

Por ejemplo, una persona con manía puede ser ruidosa, tener ideas fugaces, presión o dificultad para hablar o usar juegos de palabras. Una persona con esquizofrenia puede ser «incomprensible» si el evaluado tiene un trastorno del pensamiento formal.

Es necesario saber que puede haber un habla limitada o respuestas cortas en la depresión, hipotiroidismo o si hay síntomas negativos de esquizofrenia. Una persona con trastorno del espectro autista puede tener poca comunicación o hablar solo sobre un tema con poca reciprocidad conversacional.

En el apartado de “Estado de ánimo” es necesario evaluar lo subjetivo de manera objetiva: ¿Cómo describe la persona su estado de ánimo? y ¿el paciente es congruente con lo que ve y experimenta en el consultorio? Esto incluirá preguntas sobre disfrute, sentimientos inutilidad, desesperanza, tendencias suicidas y riesgos varios.

Acerca de los “Pensamientos” es necesario evaluar el contenido de las ideas del paciente y observar si hay algún trastorno de pensamiento formal, o evidencia de rumia o pensamientos intrusivos.

¿Los pensamientos del paciente se presentan como en la manía? ¿Son negativos como en la depresión? ¿Son insistentes o inflexibles como en el trastorno obsesivo-compulsivo? ¿Interfieren como en la pasividad mental de la esquizofrenia? Es importante evaluar creencias tales como delirios que pueden ocurrir en la psicosis, la demencia y el daño cerebral orgánico.

En el apartado de “Percepción” se tienen que evaluar las experiencias perceptivas mediante la observación y el cuestionamiento: ¿El paciente está respondiendo a las alucinaciones (de presentarlas) visuales  del delirium o del trastorno cerebral orgánico, o a las alucinaciones auditivas de la esquizofrenia o la depresión psicótica?

¿Las percepciones se incrementan como cuando se abusa de ciertas drogas o se embotan como cuando se abusa de otras substancias? ¿Hay pseudoalucinaciones?

Las alucinaciones son marcadores importantes de enfermedad mental.

La función cognitiva debe evaluarse cuidadosamente y para descubrir trastornos orgánicos o la pseudodemencia de la depresión.

Finalmente, evalúe la idea: ¿A quién/a qué le atribuye sus problemas el paciente? ¿Cómo ve sus problemas y cómo reacciona ante la propuesta de la necesidad de tratamiento?

Recuerda que:

• El examen del estado mental es el equivalente de un examen del sistema físico, pero es un examen de la psique del paciente.
• Es más que una historia. Requiere una cuidadosa y certera observación.