Un acercamiento a la fenomenología patológica en la atención clínica primaria

 

Atención primaria: una oportunidad para hacer una diferencia

En atención primaria, la primera consulta es la más valiosa oportunidad para un sólido encuentro terapéutico. Sin embargo, los médicos a menudo informan que se sienten ansiosos e inseguros cuando se enfrentan a jóvenes que experimentan angustia emocional, un estado que puede conducir a la inercia o la desconexión y dejar al joven aislado e inseguro de hacia dónde debe acudir.

En una primera consulta (de atención primaria) el médico debería de comenzar mostrando auténtico interés y preocupación por la problemática, reforzando así la importancia del tratamiento hacia los problemas de salud mental; lo anterior involucra una escucha atenta y una postura sin prejuicios, mostrando piedad y curiosidad por la historia del joven paciente.

Usar un lenguaje natural y un tono de voz tranquilo aunado al uso apropiado y juicioso del humor puede servir para minimizar el tono formal que los médicos pueden adoptar involuntariamente y que los jóvenes a menudo informan como una barrera.

Centrarse inicialmente en el contexto psicosocial más amplio del paciente (por ejemplo, familia, amigos, educación / empleo, hobbies, etc.) no solo proporciona información, sino que puede “romper el hielo” para explorar cuestiones emocionales sensibles que puedan presentarse más adelante.

Preguntar sobre el uso de drogas y alcohol (por ejemplo, como estrategias de afrontamiento contraproducentes), y la actividad/orientación sexual también es importante, pero suele ser más prudente y apropiado abordar éstos tópicos más adelante.

Establecer una relación terapéutica es importante en tratamientos a largo plazo: la depresión y la ansiedad en la adolescencia a menudo son persistentes o recurrentes. Es necesario investigar acerca de la historia de salud mental de la familia: esto no solo puede ser relevante para la experiencia del joven, sino que también puede arrojar luz sobre el significado de la enfermedad mental en la familia.

 

Depresión en niños y adolescentes

Los posibles factores contribuyentes a la aparición de la depresión en pacientes jóvenes incluyen: factores genéticos y de personalidad; problemas de salud mental de los padres, conflictos y falta de calidez; eventos de vida anteriores y actuales (incluyendo pérdidas y traumas); y enfermedad física.

La escuela es un lugar que puede albergar tanto factores de protección (por ejemplo, rutina, actividad, compañeros), factores exacerbadores (por ejemplo, intimidación, dinámica de compañeros estresantes, preocupaciones académicas) y consecuencias (por ejemplo, deterioro de las calificaciones escolares o relaciones entre iguales).

También puedes leer Neurosis depresiva

 

¿Qué elementos deben de cubrirse en la consulta?

Para ayudar al diagnóstico, es necesario hacer preguntas directas sobre: persistencia y severidad del bajo estado de ánimo, concentración, energía, disfrute de actividades, pensamientos negativos, patrones de sueño, alimentación y peso.

El riesgo patológico debe ser evaluado en la primera cita (lo veremos más adelante). Es mejor procurar una consulta terapéutica más que una exhaustiva; construir confianza es importante. Idealmente, es prudente reservarse (por el momento) una anamnesis muy profunda, la cual puede hacer que el joven se sienta más preocupado.

 

Evaluar y administrar el riesgo clínico

La evaluación del riesgo puede hacerse con sensibilidad; por ejemplo, podemos comenzar preguntando sobre la desesperanza y si vale la pena vivir la vida, y eventualmente formular preguntas directas sobre el deseo de morir y, luego, sobre autolesión o ideación suicida (ya sea sobre intento o plan de cometer el acto).

No hay evidencia de que hacer tales preguntas aumente el riesgo del paciente, por el contrario, una evaluación precisa del riesgo reduce el riesgo del paciente a cometer actos contra su vida.

Sepamos que la ideación suicida es común en algún momento de la adolescencia,
aunque un intento genuino de cometer el acto es relativamente raro. La depresión está particularmente asociada con autolesiones y suicidio, aunque los adolescentes pueden cortarse en ausencia de un trastorno psiquiátrico que pueda inducirlos al suicidio.

La autolesión deliberada también se produce con frecuencia en pacientes con rasgos de personalidad emocionalmente inestables, otras características pueden incluir sentimientos de vacío, volatilidad emocional y dificultades para relacionarse con los demás; son comunes las referencias a historias traumáticas o de rechazo al paciente.

Es necesario conocer la cronología de cualquier comportamiento de corte, factores desencadenantes, exacerbadores y factores de alivio. Aunque la mayoría de las autolesiones en los adolescentes no se asocian de manera aguda con el suicidio, la probabilidad a largo plazo de muerte eventual por suicidio (en la adultez) aumenta de 50 a 100 veces.

Si como médico (o profesional de la salud de atención primaria) le preocupa un riesgo significativo y grave en el paciente, es necesario actuar prontamente. Se deben considerar los asuntos de confidencialidad, en particular, decidir en qué momento los padres deben saber y lo que se les dice.

A menudo existe un complejo acto de equilibrio entre respetar el derecho del joven a la confidencialidad y mantener una relación a corto y largo plazo, con la necesidad de expresarles a los padres que eviten un riesgo grave de daño además de recubrir el apoyo familiar y la comunicación.

Animar suavemente al paciente a compartir los detalles con los padres suele ser útil. Se les puede aconsejar a los padres que mantengan la casa segura (por ejemplo, asegurando los objetos punzocortantes y los medicamentos).

 

Opciones terapéuticas en atención primaria

Los médicos a menudo sienten que pueden ofrecer poco. Sin embargo, NICE (2005) sugiere un enfoque de cuidado escalonado con monitoreo activo como la primera opción, a menos que el joven tenga depresión moderada o severa (NICE Guidelines 28 y 90). Esto representa una oportunidad para construir una relación terapéutica y adoptar un enfoque de fortalecimiento de la resiliencia donde las habilidades y los activos de los jóvenes mismos además de los apoyos locales, puedan ser mejor empleados.

Una jugada ideal es contactarse con la escuela del paciente para conocer qué pueden ofrecerle al joven en pro de su tratamiento (por ejemplo, consejeros escolares, enfermeras, etc.). Las dificultades de aprendizaje a veces pueden contribuir a la depresión y comúnmente las escuelas están en una buena posición para intervenir.

Si la depresión persiste o es moderada/grave, entonces es necesario considerar referir al paciente a los servicios especializados donde se le pueda ofrecer terapia psicológica, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC), y posiblemente terapia familiar.

La guía NICE (2005) para niños y jóvenes sugiere una terapia psicológica antes de considerar la medicación; sin embargo, algunos expertos aconsejan el uso temprano de medicamentos en la depresión severa. Además, particularmente en el clima financiero actual, los tiempos de espera para la intervención de un especialista pueden requerir decisiones clínicas pragmáticas en beneficio del paciente.

Por lo general, la prescripción de antidepresivos es iniciada y monitoreada por servicios médicos especializados. NICE (2005) aconseja la fluoxetina como el medicamento de primera línea para la depresión pediátrica ya que la evidencia sugiere que tiene el mejor perfil de riesgo-beneficio; otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, por ejemplo, sertralina, citalopram) son generalmente de segunda línea. Los ISRS se han asociado con ideación suicida y actos no fatales en estudios pediátricos.

En general, la mayoría de los adolescentes se recupera dentro de 1 año, aunque
la duración de los episodios depresivos suele oscilar entre 2 y 9 meses.

 

La ansiedad como un estado

La ansiedad es una experiencia normal, una de las más poderosas por la evolución: su función es proteger al individuo. Durante milenios, los genes que otorgan la respuesta más potente de «luchar o huir» se transmiten de generación en generación. La ansiedad comprende respuestas emocionales (por ejemplo, angustia), fisiológicas (por ejemplo, tensión muscular), cognitivas (por ejemplo, anticipación) y conductuales (por ejemplo, escape, evitación).

Pero, ¿cuándo se convierte la ansiedad en un trastorno?

El trastorno se define si la ansiedad es excesiva y/o inapropiada para el contexto o la etapa de desarrollo, lo que consecuentemente causa angustia y/o deterioro significativo.

También puedes leer Trastorno obsesivo compulsivo

El aspecto del desarrollo es importante: las diferentes etapas de la infancia normalmente están asociadas a diferentes miedos, influenciados por la capacidad cognitiva y el desarrollo social. Los miedos a los animales, a los monstruos y a la oscuridad son típicos en los niños más pequeños (por ejemplo, de 3 a 6 años), mientras que los temores de fracaso, rechazo, rendimiento y situaciones sociales son comunes en adolescentes.

Lo que se considera normal en un niño más pequeño puede constituir un trastorno en un niño mayor. Paralelamente al desarrollo de los miedos normales, la ansiedad generalizada, la fobia social, la agorafobia y el trastorno de pánico generalmente surgen en la adolescencia, mientras que la ansiedad por separación y las fobias simples ocurren en los niños más pequeños.

Sufrir de trastorno de ansiedad generalizada y depresión, refleja su fuerte comorbilidad, posiblemente respaldada por un sustrato genético compartido. El trastorno de ansiedad generalizada implica preocupaciones persistentes y variadas (por ejemplo, salud, familia, amigos, escuela) que duran más de 6 meses. Por el contrario, el trastorno de pánico consiste en ataques espontáneos y momentáneos de ansiedad severa que ocurren por más de 1 mes. Su imprevisibilidad puede llevar a temores anticipados de nuevos ataques.

Las fobias específicas o simples se clasifican según las circunstancias/objetos (por ejemplo, situacional, animal, naturaleza, sangre, etc.).

La agorafobia implica ansiedad en dos de: lugares públicos, multitudes, salir de casa o viajar solo. La fobia social, definida por un miedo desproporcionado al juicio o el ridículo (por ejemplo, mientras se realiza en clase, los eventos sociales) a menudo conduce a la evitación, lo que refuerza la ansiedad.

El comportamiento de evitación es común en todos estos subtipos de ansiedad. Diferentes subtipos probablemente evolucionaron para otorgar protección adicional contra peligros específicos.

 

¿Por qué los niños tienen trastornos de ansiedad?

Los estudios familiares revelan fuertes asociaciones entre la ansiedad/depresión de los padres y los trastornos de ansiedad en sus hijos. Los estudios gemelos apuntan a factores genéticos y ambientales no compartidos: la heredabilidad es del 40%; es probable que haya una interacción genético-ambiental compleja.

Los estudios de neuroimágenes revelan un volumen reducido en algunas regiones cerebrales (por ejemplo, el sistema límbico). El temperamento es un factor de riesgo, que incluye: «temperamento inhibido» (tendencia a expresar aprensión y reactividad autónoma en situaciones desconocidas), timidez y un estilo de apego «ansioso-resistente».

Los factores de riesgo ambientales incluyen: control excesivo de los padres, sobreprotección y rechazo los cuales promueven el modelado de conductas ansiosas.

Tal crianza puede impedir en el niño un sano desarrollo de la autonomía y la seguridad interior. Estresores crónicos y eventos traumáticos también están implicados. Además, la investigación muestra una relación entre el estrés materno prenatal y la ansiedad infantil, el cual es un mecanismo adaptativo potencialmente evolutivo para proteger al niño de las amenazas ambientales.

Finalmente, condiciones médicas (por ejemplo, asma) que causan de manera recurrente
la disnea aumentan el riesgo, particularmente para el trastorno de pánico y
ansiedad de separación.

 

Evaluación e intervención

Los niños afectados pueden quejarse explícitamente de síntomas somáticos
en lugar de ansiedad pura: el 79% de los niños que acuden a la atención primaria con dolor abdominal recurrente no orgánico tienen un trastorno de ansiedad.

Es importante distinguir los miedos normales del trastorno de ansiedad, para lo cual es necesario: evaluar los factores desencadenantes, la gravedad, el impacto, la angustia y el deterioro.

Los diagnósticos diferenciales y comórbidos incluyen: trastorno del espectro autista, depresión y trastorno de estrés postraumático. Es necesario excluir trastornos médicos y medicamentos que pueden imitar o inducir estados de ansiedad. Los ejemplos incluyen: hipertiroidismo (por ejemplo, enfermedad de Graves), arritmias (por ejemplo, taquicardia supraventricular), feocromocitoma, asma y epilepsia.

Los medicamentos implicados incluyen: drogas ilegales (por ejemplo, anfetaminas), pseudoefedrina y cafeína.

La remisión a servicios especializados (psicología y/o psiquiatría) puede estar indicada.

Las pautas terapéuticas pueden extrapolarse tentativamente de la guía de NICE (2011) sobre ansiedad generalizada y trastornos de pánico en adultos, donde la psicoeducación y la autoayuda son los primeros pasos, y seguidos de medicación si es necesario. Los servicios de atención mental especializada usualmente considerarían estrategias cognitivo-conductuales en primera instancia, con medicamentos agregados si la ansiedad es severa, debilitante o no receptiva. La investigación indica que la combinación de medicamentos con TCC es la intervención más efectiva.

En general, la ansiedad o la depresión en la adolescencia se asocia con un riesgo 2-3 veces mayor de padecer trastornos de ansiedad siendo adultos.

Aunque la mayoría de los niños con trastorno de ansiedad no presentan remisiones en la edad adulta, la mayoría de los adultos con ansiedad o trastornos depresivos probablemente tenían trastorno de ansiedad cuando eran niños.

La continuidad en la edad adulta puede ser homotípica (donde vuelve a aparecer el mismo subtipo de trastorno de ansiedad) o heterotípica (cuando se produce un subtipo diferente).

En resumen, la ansiedad y la depresión no son infrecuentes en niños y jóvenes, y el médico de atención primaria tiene un papel importante que desempeñar en la detección de la patología además de trabajar con padres, escuelas y profesionales del tercer nivel de atención para apoyar el manejo de los pacientes jóvenes.