En décadas pasadas resurgió la investigación clínica sobre el diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales. Hoy en día es claro que la clasificación de las manifestaciones psicopatológicas en diversas categorías es un prerrequisito para el estudio científico de la enfermedad mental.

Hace más de 40 años, durante la década de 1960 surgieron ideas antinosológicas, fraguándose los siguientes argumentos en contra del diagnóstico clínico formal (existente en aquellos días):

1. Más que describir de manera objetiva una patología mental, es más importante “comprender” a la persona que sufre de una condición psiquiátrica.
2. La confiabilidad de cualquier diagnóstico realizado a un paciente es muy pobre.
3. Los alcances del diagnóstico clínico para predecir la evolución y la respuesta del paciente al tratamiento son escasos.
4. Etiquetar a un paciente le genera un daño, es decir, el solo acto de diagnosticarlo genera la enfermedad mental.

Inicialmente, las clasificaciones taxonómicas fueron utilizadas meramente para propósitos de salud pública, es decir, para asignar fondos a los servicios clínicos y sociales dirigidos a los pacientes con enfermedad mental.

En aquella época, el objetivo principal de la práctica clínica consistía en diferenciar entre trastornos orgánicos y trastornos funcionales. A saber, los trastornos orgánicos son enfermedades que han sido causadas por un agente extraño al organismo que da origen a un cambio estructural en el paciente; dicho cambio es usualmente asociado con una alteración cognoscitiva; por ejemplo, la enfermedad de Pick.

Por otro lado, aquellos trastornos que son denominados “funcionales” son en los que el paciente no muestra daño fisiológico conocido ni un factor etiológico que lo condicione a presentar la alteración; por ejemplo, la personalidad múltiple.

Hoy en día, es necesario conocer que el concepto de que ciertos desajustes mentales son resultado directo de diversos trastornos físicos reconocidos o producidos por drogas tiene su origen en la medicina occidental.

Sepamos que tanto los griegos como los romanos se dieron cuenta de que podían presentarse cuadros de agitación mental ocasionados por la fiebre o por sustancias como el alcohol. Como dato histórico, la distinción etiológica entre trastornos orgánicos (físicos) y funcionales (psicológicos) aparece en la psiquiatría por primera vez durante el siglo XVII, en conjunto con la amplia aceptación del dualismo cartesiano mente-cuerpo.

Así, la subsecuente popularidad de la dicotomía orgánico-funcional de los trastornos mentales refleja de manera clara las dos grandes tendencias presentes y divergentes en la psiquiatría de la última parte del siglo XIX: 1) la nueva corriente biológica o también llamada “psiquiatría cerebral”, la cual fue impulsada por el dramático aumento en el conocimiento de la anatomía y patología del sistema nervioso central (SNC) humano; 2) un gran interés y remarcado énfasis en el fenómeno puramente mental e inconsciente en la etiología de la enfermedad psíquica, con base en los trabajos de Pierre Janet y, más tarde, del célebre Sigmund Freud.

Esta dicotomía (orgánico-funcional) fue de gran valor cuando se tenía poco conocimiento sobre las funciones del SNC; afortunadamente, esto ha cambiado grandemente debido a la evidencia encontrada acerca de la participación de diversos factores biológicos en la etiología de los trastornos mentales ya sean “funcionales” o “no orgánicos”, tales como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Así mismo, dicha dicotomía juega a favor de la inmoral e irresponsable estigmatización de los enfermos mentales, pues sugiere que los trastornos funcionales no son verdaderas enfermedades y, por lo tanto, no es necesario brindarles atención.

Actualmente se cuenta con las herramientas necesarias para que mediante el diagnóstico clínico se pueda distinguir entre un trastorno psicótico y un trastorno neurótico o del carácter; por ejemplo, en el primero de éstos hay pérdida del contacto con la realidad además de presencia de alucinaciones o ideas delirantes, un claro ejemplo es la esquizofrenia.

Por su parte, en el trastorno neurótico no se pierde el contacto con la realidad y éste está condicionado principalmente por conflictos intrapsíquicos que causan ansiedad en el paciente, por ejemplo, neurosis fóbica. Las aproximaciones existentes a estos trastornos son psicodinámicas y psicosociales.

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Gracias al revolucionario renacimiento de la nosología psiquiátrica se ha logrado identificar la utilidad del diagnóstico en psiquiatría:

1. Permitir que los trastornos mentales sean identificados confiablemente y diferenciados; con lo anterior se ha podido determinar científicamente la evolución particular de cada trastorno mental.
2. Los criterios diagnósticos explícitos existentes para un trastorno dado poseen valor predictivo acerca de la respuesta al tratamiento farmacológico. Por ejemplo, actualmente sabemos que el litio tiene una acción profiláctica en el trastorno bipolar, y también que en éste se debe evitar (en la medida de lo posible) el uso innecesario de antipsicóticos, los cuales pueden causar disquinesia tardía en los pacientes.

El diagnóstico diferencial también permite establecer la eficacia de la psicoterapia en algunos trastornos mentales; por ejemplo, se sabe que la psicoterapia cognoscitiva es bastante útil en el tratamiento para la depresión y la angustia.

Diagnóstico y Nosología Psiquiátrica

Comprendamos el origen: la palabra nosología viene del vocablo griego “nosos” que significa enfermedad, y se refiere a la sistematización del conocimiento para la identificación y clasificación de las enfermedades (de cualquier tipo).

Entonces, la nosología es a la medicina como la taxonomía a la biología. Entendamos como taxonomía el ordenamiento de los organismos vivos, la clasificación de los seres vivos según sus afinidades morfológicas, genéticas y filogenéticas.

La clasificación, por lo tanto, es el procedimiento fundamental en toda la biología por medio del cual los individuos que comparten ciertas características son agrupados en conjuntos para poder ser diferenciados de otros sujetos.

Así, en la medicina, la clasificación de las patologías sirve para controlar además de desarrollar tratamientos adecuados y estrategias preventivas aplicables a aquellos individuos que comparten ciertas características clínicas y de laboratorio; además, con la clasificación de las enfermedades es posible comprender los mecanismos causales de los rasgos compartidos por los diversos grupos de pacientes.

Por su parte, la palabra diagnóstico viene del griego “diagnostikós”, que quiere decir “reconocer”. En todas las ramas de la medicina y ciencias de la salud, los profesionales diagnostican enfermedades para dar un pronóstico y subsecuentemente prescribir un tratamiento. El objetivo no es únicamente curar, sino también prevenir las complicaciones derivadas de la enfermedad y retardar o nulificar su avance.

El diagnóstico es un procedimiento originalmente médico por medio del cual se evalúan las quejas que presenta el paciente, las alteraciones en su funcionamiento y las incapacidades presentadas; dichos elementos son cuidadosamente evaluados y comparados con los de otros pacientes que tienen manifestaciones similares.

El objetivo principal del diagnóstico clínico es determinar si los síntomas presentados además de las quejas que externa el paciente en la consulta, en conjunción con los signos y anormalidades observables detectadas durante el procedimiento exploratorio, es agrupar al individuo analizado en un patrón característico o síndrome específico, por ejemplo, diabetes, demencia o esquizofrenia.

El origen de una enfermedad es fácil de identificar cuando el tiempo que pasa entre la acción del agente causal y el inicio de las manifestaciones clínicas es corto. Por otro lado, si el tiempo es largo, hay muchos datos que se tienen que recoger desde el momento en que se dio la primera manifestación clínica de la enfermedad, y por lo tanto, se vuelve difícil distinguir entre las causas y los efectos de la misma. Éste ha sido el caso de la mayoría de los trastornos mentales, por lo que recurrir a las descripciones sindromáticas se ha vuelto la forma más convincente de categorizar dichos trastornos mentales, dado el estado actual del conocimiento existente.

Siguiendo con la comprensión de los orígenes de la nosología de la patología mental, la palabra “síndrome” hace referencia a un conjunto de síntomas y signos que conforman una notable constelación característica, por ejemplo, la demencia. Por su parte, la palabra “padecimiento” denota la dimensión subjetiva de una condición médica además de hacer una clara referencia a la manera en que el paciente vive la enfermedad.

Finalmente, la palabra “enfermedad” indica una entidad que ha sido etiológicamente definida, por ejemplo, la demencia multi-infarto.

Para conveniencias de la práctica clínica, se prefiere el uso del término “trastorno mental” en lugar de enfermedad mental debido a las limitaciones existentes en el conocimiento actual acerca de la etiología y la patología, razón por la cual se prefiere utilizar el término “trastorno” en lugar de síndrome, porque en el campo de la psiquiatría y psicología clínica existen cuadros clínicos monosintomáticos, tales como la encopresis o el juego patológico, que no pueden ser calificados como síndromes.

Colocados en éste punto, se vuelve de suma importancia aclarar que la demostración anatómica de patología no es necesaria para poder definir una enfermedad. Es sabido que en muchas condiciones médicas comunes no están establecidas anormalidades somáticas subyacentes, por ejemplo, en la hipertensión o en la migraña. En el caso particular de los trastornos mentales, ésta “demostración anatómica” consiste en manifestaciones conductuales, psicológicas y somáticas que causan sufrimiento o alteración en la funciones del paciente.

Tengamos por entendido que tanto en psiquiatría como en psicología clínica, la tarea de diagnosticar es, por mucho, más compleja que en la medicina general, ya que la forma típica de un trastorno mental dado está matizada por la personalidad y las circunstancias socioculturales que rodean al paciente.

En éste punto, la  mera descripción de síntomas y signos presentados por el paciente es solamente un corte transversal que necesita ser complementado con el modo de inicio y la evolución del síndrome a través del tiempo, lo que implica un enfoque longitudinal en la atención brindada por el clínico.

Categorías y dimensiones de los trastornos

Uno de los argumentos utilizados en contra de la legitimidad del concepto de enfermedad aplicado a los trastornos mentales se basa en la sola suposición de que las condiciones médicas deben estar claramente demarcadas unas de otras y de la normalidad (entendiéndose como ausencia de malestar). Este argumento no es más que parte de un cansado debate filosófico acerca de la naturaleza de la enfermedad. Por su parte, la escuela hipocrática conceptualizó la enfermedad como una consecuencia o resultante dimensional que parte de las características premórbidas del paciente; la enfermedad no se distingue nítidamente de la salud, y cada caso debe de ser visto como único.

En contraste con lo anterior, la escuela platónica postuló que las enfermedades deberían ser categorizadas dentro de tipos ideales, distintos unos de otros.

Estos dos estilos de conceptualizar (y categorizar) la enfermedad representan diferentes fases en la investigación de la misma. Inicialmente, los investigadores clínicos utilizan la aproximación categórica para describir las cualidades principales de una enfermedad dada para descubrir los factores etiológicos relevantes de la misma. Cuanto más se aprende sobre una condición, se extienden sus límites para describir variantes atípicas o expresiones atenuadas en el padecimiento.

Por su parte, la aproximación dimensional tiene utilidad meramente clínica, pero necesita apoyarse en su contraparte categórica. Por ejemplo, la relación entre la ciclotimia y el trastorno bipolar (maniaco-depresivo) no se habría podido desarrollar sin la existencia de una definición tipológica rigurosa que separara al trastorno bipolar de la esquizofrenia. Entonces, el acto de delinear las características esenciales de un trastorno permite describir sus formas atenuadas y por lo tanto diferencias un trastorno mental de otro.

Siguiendo el enfoque dimensional, en muchas ocasiones la depresión pareciera iniciar a partir de constantes sentimientos de “tristeza”; sin embargo, la depresión como trastorno clínico tiende a ser autónoma y a tener cualidades distintas de la infelicidad.

Independientemente de las diferencias cualitativas revisadas en cuanto a la nosología de los trastornos mentales, en la práctica el umbral utilizado para definir claramente un trastorno clínico es a veces un tanto arbitrario, sobre todo cuando se trata de establecer los límites entre formas leves de la patología y la normalidad o ausencia de un trastorno mental.