Depresión y enfermedad cerebrovascular en el anciano: del diagnóstico al tratamiento

Actualmente, la depresión en el paciente anciano se ha vuelto una patología cada vez más prevalente y que frecuentemente aparece como una constante en el historial clínico de éste. Así mismo, dicho trastorno se ha visto relacionado a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tales como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, el tabaquismo, etc. En base a lo anterior, es posible hablar de dos conceptos, distinguibles entre sí y que muchas veces se superponen: depresión “vascular” y depresión “posinfarto cerebral” o “posACV”.dtcommonstreamsStreamServer_phixr

Sépase que la relación entre la depresión y los accidentes cerebrovasculares está ampliamente estudiada, aunque en bastantes ocasiones es infradiagnosticada, significando así un completo reto terapéutico para el clínico. Por otro lado, se ha observado en varios estudios una clara relación entre la patología cerebrovascular demostrada por neuroimagen (infartos silentes, leucoaraiosis, enfermedad isquémica de pequeño vaso) con síntomas depresivos de inicio tardío, los cuales, muchas veces son solapados con el fallo cognitivo o la demencia vascular, también llamada depresión vascular.

La hipótesis preliminar de la llamada depresión vascular sugiere que la enfermedad cerebrovascular puede predisponer, precipitar y perpetuar un síndrome depresivo profundo en el paciente mayor. Lo anterior se asevera basado en lo observado: la alta tasa de comorbilidad en pacientes con demencia (FRCV), la alta incidencia de depresión después de un accidente cerebrovascular (ACV), la gran prevalencia de lesiones en la sustancia blanca observadas en las pruebas de radiología así como la alta frecuencia de fallos cognitivos en pacientes con sintomatología depresiva.

Fisiopatología

Una disfunción de las vías corticosubcorticales fronto-estriadas podría predisponer al paciente a padecer depresión de inicio tardío, observándose también una notable disfunción ejecutiva además de enlentecimiento motor, lo cual es  frecuentemente asociado a síntomas anímicos depresivos. A su vez, se ha notado que presentar alteraciones a nivel de la amígdala cerebral puede predisponer al paciente a la depresión.

1Sepamos que en la enfermedad cerebrovascular, especialmente en el ictus isquémico, se pueden alterar las conexiones existentes entre la amígdala cerebral, los ganglios basales y la corteza prefrontal, predisponiendo así a la depresión. Diversos estudios clínicos han logrado hallazgos similares: los síntomas de depresión vascular son consistentes con lesiones en las vías estriato-pálidotálamo-corticales, siendo estas áreas muy frecuentemente afectadas en la enfermedad cerebrovascular. Así mismo, presentar daño en las vías fronto-subcorticales (el cual reduce la liberación de neurotransmisores como la noradrenalina y la serotonina) puede  causar depresión.

Varios investigadores han redoblado esfuerzos para demostrar una relación existente entre el riesgo de padecer depresión con alguna lesión específica cerebro-vascular. Éstos, basándose en lo que se ha encontrado en estudios similares, han planteado la posibilidad de que el riesgo de padecer depresión fuera mayor si las lesiones se presentaban en el hemisferio izquierdo, y más aún en la parte anterior izquierda cerebral.

Sin embargo, la localización de lesiones no se ha podido asociar a mayor riesgo de depresión, y aunque las lesiones en la zona anterior del encéfalo son más comunes, el riesgo relativo no aumenta y no cambia con respecto a otras regiones anatómicas del cerebro. Estas diferencias en los resultados encontrados podrían ser por la metodología implementada para llevar a cabo los diversos estudios, como utilizar distintas escalas de valoración para el diagnóstico de depresión, además de tomar en cuenta el hecho de que en muchos de ellos se excluyen a los pacientes que, producto del infarto, presentan afasia como secuela.

Factores predisponentes y/o precipitantes

Diversas investigaciones hacen mención de factores predisponentes para padecer depresión vascular y depresión posictus. Los principales y más descritos incluyen el aislamiento social, vivir en soledad, el grado de dependencia física tras el evento así como la presencia de enfermedades psiquiátricas previas. En otras revisiones clínicas se han descrito también como factores predictores el grado de discapacidad física, la severidad del infarto así como la presencia de deterioro cognitivo.

También, se ha observado que un bajo nivel económico además de una salud física deficiente, se asocia con mayor comorbilidad y por lo tanto pueden predisponer al paciente a un síndrome depresivo o agravar los síntomas de uno ya existente.

Diagnóstico

Actualmente no existen criterios específicos clínica y científicamente establecidos para valorar la depresión asociada a la enfermedad cerebrovascular, aunque los expertos mencionan que es posible utilizar los criterios preexistentes del DSM para el diagnóstico de depresión.

En una revisión realizada2 sobre escalas de valoración de depresión en el paciente ingresado con una enfermedad aguda, se encontró que la escala de depresión geriátrica (GDS) apunta como el instrumento más confiable para evaluar a este tipo de pacientes. Por otro lado, destacan también otras escalas, como la BASDEC o la escala de depresión de Hamilton. Al no contar con una herramienta de valoración validada específicamente para depresión vascular, cualquiera de las ya mencionadas puede resultar útil en el contexto clínico de cada paciente.

Perfil del paciente con depresión vascular

La depresión posictus, es aquella que se desarrolla en los 3 primeros meses tras el evento, por lo que puede considerarse como de inicio temprano, y la que empieza después como tardía. Aquellos pacientes diagnosticados como de inicio temprano suelen presentar más quejas somáticas.

Así mismo, la depresión vascular suele ocurrir más frecuentemente en pacientes que presentan datos clínicos relacionados con demencia y discapacidad funcional. También es frecuente que se presente una baja fluencia verbal. Se suele presentar además más apatía, alta tendencia al aislamiento, enlentecimiento motor, etc.

Se ha observado que el paciente con depresión posictus se caracteriza por presentar más síntomas vegetativos asociados, ánimo decaído, pensamientos suicidas, apatía, pérdida del interés, ansiedad, reacciones exacerbadas y anhedonia. No hay diferencias establecidas con rigor en cuanto al sexo; sin embargo, se observa una tendencia a ser más común en mujeres. También, es más prevalente en pacientes con antecedentes clínicos de trastornos afectivos.

También se suele presentar disforia, aislamiento social, variedad de síntomas somáticos, melancolía, dificultad para concentrarse, etc. Además, los pacientes ancianos con depresión vascular, en comparación con pacientes jóvenes, suelen tener más síntomas somáticos, sensación de inutilidad y sentimiento de culpa.

Prevención

Para la prevención de la depresión vascular no hay evidencia suficiente que proporcione detalles específicos más que el control de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, sobre todo en aquellos pacientes que presentan factores predisponentes.

No está indicado el uso de antidepresivos como prevención de síndrome depresivo.

Tratamiento

En el paciente con depresión vascular es necesaria la reducción de los síntomas anímicos depresivos, evitar su recurrencia, mejorar la calidad de vida, controlar o prevenir la ideación suicida, e intentar (en la medida de lo posible) mejorar la funcionalidad del paciente. Todo esto, si es con el uso de antidepresivos, a la menor dosis eficaz, y tomando en cuenta los cambios en la reacción farmacológica asociada a la edad del paciente al momento de elegir el medicamento.

3Es sabido que los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han sido los más estudiados además de demostrar una clara mejoría en la sintomatología.

Actualmente se cuenta con buenos antecedentes en el uso de antidepresivos duales (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina), pero no con mirtazapina o el bupropion.

Los ISRS generalmente tienen buenos efectos en el tratamiento de la depresión, además de ser más seguros ya que afectan menos al paciente por los cambios en el metabolismo relacionados al envejecimiento en comparación con los antidepresivos triciclicos (ATC), generalmente se administran una vez al día, son bien tolerados, no tienen efecto anticolinérgico, presentan menor riesgo de interacciones farmacológicas, etc. Dentro de los ATC, los que han sido más estudiados para el tratamiento de la depresión son la fluoxetina, citalopram y sertralina, siendo el primero de los ya enlistados muy poco recomendable en pacientes ancianos.

Es importante saber que el uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes ancianos debe estar limitado, además de no considerarse como medicamentos de primera línea para tratar depresión en los adultos mayores. Los ATC tienen un importante efecto anticolinérgico, con mayor riesgo de que el paciente presente confusión o delírium durante el tratamiento farmacológico.

Por otro lado, la medicación estimulante (como el metilfenidato), ha sido valorada en diversos estudios, encontrando resultados muy variados, como una mejoría de los síntomas en corto periodo de tiempo.

Dicho tratamiento se debe mantener de manera constante durante al menos 4 meses, incluyendo reevaluaciones periódicas. Según la evolución del paciente, el tratamiento antidepresivo puede ser lentamente retirado (reduciendo las dosis y alargando los tiempos de ingesta del fármaco) o mantenerse más allá de los 4 meses de ser necesario.

La terapia no farmacológica resulta también muy útil, e incluye terapia psicológica y terapia electroconvulsiva (TEC). Las terapias psicológicas más populares para el tratamiento de la depresión son, entre otras, la terapia cognitivo-conductual (TCC) o la de resolución de problemas. Pero dicho tratamiento requiere de personal especializado en el área.

Notemos que la TCC está diseñada para que el paciente afronte los retos supuestos derivados del accidente vascular y creencias de inutilidad. Mediante la implementación de la terapia psicológica se intenta realizar psicoeducación, resolución de problemas además de mejorar la adaptación al nuevo estilo de vida tras el evento cerebrovascular.

Es importante saber que el uso de la terapia electroconvulsiva debe estar restringido únicamente a los pacientes con depresión que no mejoran tras el tratamiento medicamentoso o bien no lo toleran.

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